Pemasangan Kateter Wanita.flv

askep miningitis

ASUHAN KEPERAWATAN  MENINGITIS

1. DEFINISI

Meningitis adalah radang umum pada arakhnoid dan piameter, disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa,yang dapat terjadi secara akut dan kronis.

Meningitis adalah radang pada meningen (membrane yang mengelilingi otak dan  medula spinalis) dan di sebabkan oleh virus atau jamur. Meningitis selanjutnya di klasifikasikan sebagai sepsis, asepsis dan tuberkulosa. Meningitis asepsis mengacu pada salah satu meningitis virus atau menyebabkan iritasi meningen yang di sebabkan oleh abses otak ,ensefalitis, limfoma , leukemia, atau darah di ruang subarakhnoid. Meningitis sepsis menunjukkan meningitis yang disebabkan oleh organisme  bakteri seperti  meingokokus, staphillococcus, atau basilus influenza.meningitis tuberkulosa di sebabka oleh basilus tuberkel. Infeksi meningeal umumnya di hubungkan oloeh satu atau dua jalan; melalui salah satu aliran darah sebagai konsekuensi dari infeksi infeksi  bagian lain , seperti selulitis, atau penekanan langsung  seperti di dapat  setelah cedera traumatic tulang wajah. Dalam jumlah kecil pada beberapa kasus meupakan iatrogenic  atau hasil sekunder  prosedur infasif (seperti fungsi lumbal ) atau alat alat infasif (seperti alat alat pematau TIK).

MENIGITIS BAKTERIAL

Sampai saat ini bentuk paling signifikan dari meningitis adalah tipe bacterial. Bakteri paling sering  di jumpai pada meningitis bakteri akut yaiti neiserrira meningitides (meningitis meningokokkus), streptococcus  pneumoniae (pada dewasa),dan haemophilus  influenzae (pada anak anak dan dewasa muda). Dari ketiga organisme ini jumlah sekitar 75% dari kasus kasus meningitis bakteri.

Bentuk penularannya  melalui kontak langsung, yang mencakup droplet dan secret dari hidung  dan tenggorik  yang mambawa kuman (paling sering) atau infeksi dari orang lain. Pada hasilnya , banyak yang tidak di kembangkan  menjadi infeksi tetapi menjadi carrier . insiden tertinggi pada meningitis di sebabkan oleh bakteri gram negative, yang terjadi pada lansia sama seperti pada seseorang yang menjalani bedah saraf  atau seseorang yang mengalami gangguan respon imun .

             

2. PATOFISIOLOGI

Meningitis bakteri di mulai sebagai infeksi dari orofaring dan diikuti septicemia yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas.faktor factor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas  bagian atas  otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain prosedur bedah saraf, trauma kepala dan pengaruh imunologis.saluran vena yang melalui nasofaring posterior telinga bagian tengah,dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena meningen , semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri.

Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksiradang di dalam meningen dan di bawah daerah korteks, yang dapat menyebabkan thrombus dan penurunan aliran darah dan menyebabkan resksi radang di dalam meningen  dan di bawah daerah korteks, yang dapat menyebabkan thrombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen , vaskulitas dan hipoperfusi.eksudat purulen dapat menyebar sampai ke dasar otak dan medulla spialis. Radang juga menyebar ke dinding membrane ventrikel serebral. Meningitis bakteri di hubungkan dengan perubahan fisiologis intra cranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas darah , daerah pertahanan otak , edema serebral  dan peningkatan TIK.

Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan di hubungkan dengan meluasnya hemoragi sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang di sebabkan oleh meningokokkus.

3. ETIOLOGI

a.      Meningitis selosa  adalah radang selaput otak arakhnoid dan piameter yang di sertai cairan otak yang di sertai  cairan otak yang jernih . penyebab terserng adalah  mycobacterium  tuberkulosa . penyebab lain seperti lues, virus toxoplasma gondhii, ricketsia.

b.      Meningitis purulenta adalah radang bernanah arakhnoid dan parameter yang meliputi otak dan medulla spinalis.penyebabnya antara lain: diplococcus pneumoniae(pneumokok) neisseria neningitidis (meningokok) streptococcus haemolyticus, staphylococcus aureus,haemophilus influenzae, echerichia coli, klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa.

4. MANIFESTASI KLINIS

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala.rasa nyeri ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot – otot ekstensor tenkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus. Yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun. tanda kernig dan brudzinsky positif

Gejala meningitis di akibatkan  dari infeksi  dan peningkatan TIK

Sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala di hubungkan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit.

Perubahan pada tinkat kesadaran dihubunkan dengan meningitis bakteri. Disorientasi dan gangguan memori biasanya merupakan awal adanya penyakit individu terhadap proses fisiologik. Manifestasi prilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargik, tidak response, dan koma.                                                                                      

Iritasi meningen negakibatkan sejumlah tanda  yang mudah di kenali yang umumnya terlihat pada semua tipe meningitis.

Rigiditas nukal (kaku leher)adalah tanda awal. Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot otot leher .fleksi paksaan menyebabkan nyeri berat.

Tanda kerning positif : ketika pasien  di baringkan dengan paha dalam keadaan fleksi  kea rah abdomen , kaki tidak dapat di ekstensikn sempurna.

Tanda brudzinski: bila leher difleksikan, maka di hasilkan fleksi lutut dan pinggul; bila di lakukan fleksi pasif  pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi, maka gerakan yang sama terlihat pada sisi ekstremitas yang berlawanan.

Demikian pula alas an yang tidak di ketahui, pasien iini mengeluh mengalami fotofobia atau sensitive yang berlebihan terhadap cahaya.

Kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan meningitis. Kejang terjadi terjadi sekunder akibat area vocal kortikal yang peka. Tanda tanda peningkatan TIK sekunder akibat eksudat purulen dan edema serebral terdiri  dari perubahan karakteristik tanda tanda vital(melebarnya tekanan pulse dan bradikardia),pernafasan tidak teratur, sakit kepal muntah, dan penrunan tingkat kesadaran.

Adanya ruam merupakan salah satu ciri yang menyolok pada meningitis meningokokal (Neisseria meningitis). Sekitar dari semua pasien dengan tipe meningitis mengembangkan lesi-lesi pada kulit diantaranya ruam petekie dengan lesi purpura asmpai ekimosis  pada daerah yang luas.

Infeksi fulminating terjadi pada sekitar 10% dengan meningitis meningiokokkus, dengan tanda tanda septicemia; demam tinggi yang tiba tiba muncul, lesi purpura ynag menyebar(sekitar wajah dan ekstremitas), syok dan tanda tanda koagulopati intravaskuler diseminata (KID).kematian mungkin terjadi dalam beberapa jam  setelah serangan infeksi.

Organisme penyebab infeksi  selalu dapat di identifikasi melalui biakan kuman  ada cairan serebrosinal dan darah.counter immuno electrooesis (CIE) digunakan secara luas untuk mendeteksi antigen bakteri ada cairan tubuh,umumnya cairan serebrosnal dan urine.

5. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksaan yang berhasil tergantung pada pemberian anti biotik yang melewati darah barrier otak ke dalam ruang subarakhnoid dalam konsentrasi yang cukup  untuk menghentikan perkembangbiakan nakteri. Cairan serebrospinal (CSS) dan darah perlu di kultur, dan terapi antimikroba di lakukan segera . Dapat digunakan penisilin, ampisilin,  atau khloramphenikol atau satu jenis dari sepalosforins. Antibi edema serebral. otic lain di gunakan  jika di ketahui streinbakteri resisten. Pasien di pertahankan pada dosis besar  antibiotic yang tepat perintravena.

Dehidrasi atau shock diobati dengan pemberian tambahan volume cairan. Kejang dapat terjadi pada awal penyakit, di control dengan menggunakan diazepam atau fenitoin.diuretik osmotik (seperti manitol) dapat digunakan  untuk mengobati edema serebral.

Meningitis Tuborkulosis Generalisata

Manifestasi Klinis

Penyakit ini di mulai akut, subakut, atau kronis dengan gejala demam, mudah kesal,marah–marah, obstipasi muntah–muntah.

Dapat di temukan tanda–perangsangan meningen seperti kaku kuduk. Pada pemeriksaan terdapat kaku kuduk dan tanda- tanda perangsangan meningen lainnya. Suhu badan naik turun, kadang kadang suhu malah merendah. Nadi sangat labil, yangseinrg di jumpai nadi yang lambat  selian itu terdapat hipertwnsi yang umum. Abdomen tampak mencengkung. Gangguan saraf otak yang terjadi disebabkan tekanan eksundat pada saraf saraf ini. Yang sering terkena nervus III dan IV. Terjadi apasia motoris atau sensoris, kejang vokal, monoparesis, hamiparesis, gangguan sensibilitas. Tanda – tanda khas penyakit ini adalah: apatis, refleks pupil yang lambat dan refleks – refleks tendo yang lemah.

Pemeriksaan penunjang

1.      pemeriksaan darah:

dilakukan peeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endapa darah(LED), kadar glukosa kuasa, kadar ureum, elektrolit.

Pada meningitis serosa di dapatkan  juga peningkatan leukosit saja. Disamping itu pada meningitis seosa didapatkan juga peningktan LED

2.      cairan otak: periksa lenkap termasuk pemeriksaan mikrobiologis.

Pada meningitis serosa di eroleh hasil emeriksaan cairan serebrospinal yang jernih meskipun mengandung sel dan jumlah protein ynagmeninggi

3.      pemeriksaan radiologist

·         foto dada

·         foto kepala, bila mungkin CT scan

MENINGITIS PURULENTA

MANIFESTASI KLINIS

Gejala dan tanda penting adalah demsm tinggi, nyeri kepala, kaku kuduk, kesadaran menurun.

Pemeriksaan penunjang

1)       pemeriksaan darah:

dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endapan darah (LED),kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit, kultur.

Pada meningitis purulenta di dapatkan peningktan leukosit dengan pergeseran kekiri pada hitung jenis

2)      Cairan serebrospinalis : lengkap dan kultur

Pada meningitis purulenta, di peroleh hasil pemeriksan cairan serebrospinal yang keruh karenaq mengandung pus, nanah yang merupakan campuran leukosit yang hidup dan mati, jaringan yang mati dan bakteri.

3)      Pemeriksaan radiologis

·         Foto kepala : periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi.

·         Foto dada

MENINGITIS DALAM KONDISI LAIN

Meningitis pada AIDS.meningitis asepsis, kriptococcus, dan tuberkulosa di laporkan ada pada pasien dengan AIDS.bentuk meningitis asepsis akut  dankronik dapat terjadi  pad AIDS, keduanya di sertai dengan sakit kepela, tetapi tanda tanda iritasi meningen  umumnya terjadi pad bentuk akut. Meningitis asepsis dengan AIDS di sertai dengan kelumpuhan saraf cranial.Meningits diperkirakan berhubungan dengan infeksi langsung pada sistem saraf pusat oleh HIV, keadaan ini  terpisah dari CSS.

Meningitis kriptokokkus merupakan infeksi jamur paling banyak pada sisitem saraf pusat pasien dengan AIDS. Pasien dapat mengalami sakit kepala, mual, muntah, kejang, konfusi, akibat respopns radang yang jelas terjadi pada  pasien dengan kerja sama imun, yang lainnya mengembangkan ciriciri yan tidak khas.

Pengobatan meningitis kriptokokkus  di lakukan dengan pemberian amfoterisin B, yang di gunakan dengan  atau tanpa 5-flusitosin. Mempertahankan terapi dengan amfoterisin adalah untuk mencegah ulanngan.

Meningitis ada penyakit iyeme adalah proses inflamasi multi-sistem yang di sebabkan oleh sirokheta borrelia burgdorferi yang di tularkan kutu. Keadaan abnormalneurologis di hubungkan  dengan penyakit yang terlihat pada tingkat lanjut(tingkat 2 dan 3).salah satu karakteristik pada tingkat 2 adalah ruam atau dari 1 sampai 6 bulan setelah menghilang. Keadaan abnormal neurologik di hubungkan dengan tingkat penyakt iyme ini mencakup meningitis asepsis. Meningitis limfositik kronik ensefalitis.pasien pasien ini juga mengalami radang saraf saraf cranial mencakup paralisis bell dan neuropati perifer lain. Tingkaat 3(bentuk kronik) di mulai bertahuntahun seteklah infeksi kutu dan karakteristik yang muncul berupa arthritis, lesi kulit, dan keadaan abnormal neurolologist berat.

Banyak pasien dengan penyakit iyme tingkat2 dan 3 diobati dengan antibiotic intravena, biasanya penisilin,. Gejala-gejal meningitis dan sistemik akan muncul dan meningkat dalam beberapa hari, walaupun gejala lain sepert I sakit kepala dan nyeri radikular muncul pada beberapa minggu.

Asuhan keperawatan

Penkajian

Pengkajian keperawatan yang dapat di lakukan antara lain

a.       AKTIVITASISTIRAHAT

GEJALA         :perasaan tidak enak (MALAISE).

                        Keterbatasan yang di timbulkan oleh kondisinya

TANDA          :Ataksia, masalahberjalan , kelumuhan, gerakan involunter. Kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak.hipotonia.

b.      SIRKULASI

GEJALA         :adanya riwayat kardiopatologi, seerti endokarditis, beberapa penyakit jantung congenital, abses otak

TANDA          : tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat(berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh ada pusat Vasomotor).  Takikardia, distritmia (pada fase akut), seperti distritmia sinus(pada meningitis).

c.       ELIMINASI

TANDA          :adanya inkontinensia dan/atau retensi

d.      MAKANANCAIRAN

GEJALA         :kehilangan nafsu makan. Kesulitan menelan(pada  periode akut).

TANDA          :anoreksia, muntah,. Turgor kulit jelek, membrane mukosa kering.

e.       HYGIENE

TANDA          :ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada periode akut)

f.       NYERI/KENYAMANAN

GEJALA         : sakit kepala(berdenyut dengan hebat frontal) mungkin akan di perburuk oleh ketegangan; leher/ punggung kaku; nyeri pad gerakan ocular fotsensitivitas,sakit; tenggorok nyeri.

TANDA          :tampak terus terjaga  distraksi/ gelisah. Mengis mengaduh/mengeluh.

g.      PERNAPASAN

GEJALA         :Adanya riwayat infeksi sinus atau abses paruh(abses otak)

TANDA          :Penugkatan kerja pernasan(episode awal).perubahan mental(latergi sampai koma) dan gelisah.

DIAGNOSA KEERAAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL

·         Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis adanya proses         infeksi/ inflamasi.toksin dalam sirkulasi

·         Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian/perubahan dalam status kesehatan(keterlibatan otak)

·         Kurang engetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi dan keterbatasan kognitif

INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

EVALUASI

·         Melaorkan nyeri hilang atau terkontrol.

·   Menunjukkakan otur rileks dan mamu tidur/istirahat dengan tepat.

·   Mengakui dan mendiskusikan rasa takut.

·   Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi.

·   Tamak rileks dan melaporkan ansietas berkurang samai ada tingkat dapat di atasi.

·   Mengungkakan pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan.

·         Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakan

Anatomi pernafasan

Asuhan keperawatan pada klien hiponatremia

Asuhan keperawatan pada klien hiponatremia

A.Pengertian Hiponatremia

Hiponatremia adalah kekurangan kadar natrium di cairan ekstra sel yang menyebabkan perubahan tekana osmotic.perubahan ini mengakibatkan pidahnya cairan dari ruang ekstra sel ke intra sel sehingga sel menjadi bengkak. konsentrasi natrium plasma menggambarkan rasio natrium tubuh total terhadap air total tubuh

Hiponatremia merupakan suatu keadaan kekurangan kadar natrium dalam plasma darah yang ditandai dengan adanya kadar natrium plasma yang kurang dari 135 mEq/L, mual, muntah, dan diare. Hal tersebut menimbulkan rasa haus yang berlebihan, denyut nadi cepat, hipotensi, konvulsi, dan membran mukosa kering. ( Alimul, 2003)

B.Etiologi

Berdasarkan prinsip di atas maka etiologi hiponatremia dapat dibagi atas:

1)      Hiponatremia dengan ADH meningkat

Sekresi AHD meningkat akibat deplesi volume sirkulasi efektif seperti pada muntah, diare, pendarahan, jumlah urine meningkat, gagal jantung, sirosis hati, SIADH (syndrome of inappropriate ADH-secretion), insufisiensi adrtenal, dan hipotiroid. (FK UI,2007)

2)      Hiponatremia dengan ADH tertekan fisiologik

Pada polidipsia primer dan gagal ginjal terjadi ekskresi cairan lebih rendah dibanding asupan cairan sehingga menimbulkan respon fisiologik yang menekan sekresi ADH. Respon fisiologik dari hiponatremia adalah tertekannya pengeluaran ADH dari hipotalamus sehingga ekskresi urin meningkat karena saluran air (AQP2A) di bagian apical duktus koligentes berkurang (osmolaritas urin rendah). (FK UI,2007)

3)      Hiponatremia dengan osmolalitas plasma normal atau tinggi

Dalam keadaan normal, 93% dari volume plasma terdiri dari air dan elektrolit, sedangkan 7% sisanya terdiri dari lipid dan protein. Pada hiperlipidemia atau proteinemia berat akan terjadipenurunan volume air plasma menjadi 80% sedang jumlah natrium plasma tetap dan osmolalitas plasma normal, akan tetapi karena kadar air plasma berkurang (pseudohiponatremia) kadar natrium dalam cairan plasma total yang terdeteksi pafa pemeriksaan laboratorium lebih rendah dari normal. (FK UI,2007)

C.Patofisiologis

            Natrium adalah kewaspadaan utama dari cairan ekstraseluler dan terutama bertanggung jawab untuk tekanan osmotik pada kompartemen tersebut.Natrium meningkatkan konduksi/transmisi impuls dan esensia untuk mempertahankan keseimbangan asam / basa.Rentang serum normal adalah 135-145 mEq/l;intraseluler,10 mEq/l sehingga apbila terjadi kekurangan natrium pada cairan tubuh,maka akan menimbulkan penyakit pada tubuh.

D.Manifestasi Klinik Hiponatremia

Gejala dari hiponatremia antara lain mual dan kram perut. Selain itu kebanyakan merupakan gejala bersifat neuropsikiatrik dan kemungkinan berhubungan dengan pembengkakan seluler dan edema serebral. Hal ini di sebabkan saat kadar natrium ekstraseluler menurun, cairan seluler relatif menjadi lebih pekat dan menarik air ke dalam sel. (Smeltzer & Bare, 2001)

Gambaran-gambaran hiponatremia yang lain yang berhubungan dengan kehilangan natrium dan penambahan air termasuk anoreksia, kram otot, dan perasaan kelelahan. Jika kadar natrium serum turun dibawah 115mEq/L (115 mmol/L) dapat terjadi letargi, konfusi, kedutan otot, kelemahan fokal, hemiparase, papiledema, dan kejang. (Smeltzer & Bare, 2001)

E.Pemeriksaan diagnostic

Natrium serum : menurun kurang dari 135 mEq/l (namun tanda dan gejala tidak terjadi sampai kadar kurang dari 120 mEq/l)

Natrium urine : kurang dari 15 mEq/l menandakan konservasi ginjal terhadap natrium  karena kehilangan natrium dari sumber non renal kecuali ada pembuangan natrium nefropati.

Kalium serum : mungkin turun sesuai upaya ginjal untuk menghemat natrium pada kalium sedikit

Bikarbonat serum : mungkin menurun,tergantung pada ion mana yang hilang dengan natrium

Osmolalitas : umummnya rendah,tetapi mungkin normal,atau tinggi

Osmolalitas urine : biasanya kurang dari 100 mOsmol/L,kecuali ada SIADH dimana pada kasus ini akan melebihi osmolalitas serum

Berat jenis urine : mungkin turun (kurang dari 1,010) atau meningkat (lebih besar dari 1,020) bila ada SIADH

Ht : tergantung pada keseimbangan cairan

F.Penatalaksaan Hiponatremia

1)      Penggantian natrium

Pengobatan yang paling nyata adalah pemberian natrium secara hati-hati. Pemberian dapat di berikan secara oral,selang nasogastrik, atau perenteral.pasien yang mampu makan atau minum penggantian natrium dapat mudah di lakukan karena natrium banyak terdapat dalam diet normal. Kebutuhan natrium lazim pada orang dewasa adalah kurang lebih 100 mEq, jika tidak ada kehilangan yang abnormal. Pada SIADH, salin yang hipertronis saja tidak dapat mengubah natrium plasma. Natrium yang berlebihan di sekresikan dengan cepat dalam urine yang pekat.

2)      Pembatasan air

Jika hiponatremia terjadi pada pasien dengan volume cairan normal atau berlebih, pengobatan pilihannya adalah pembatasan air. Hal ini jauh lebih aman di bandingkan pemberian natrium dan biasanya cukup efektif. Meskipun demikian jika jika gejala neurologis timbul, mungkin perlu pemberian volume kecil larutan natrium hipertronis  seperti natrium klorida 3 % atau 5%. Penggunaaan yang  tidak benar dari cairan ini sangat berbahaya; hal ini dapat di pahami ketika perawat mengangap bahwa satu liter larutan natrium klorida 3% dan mengandung 513 mEq natrium dan satu liter natrium klorida 5% mengandung 855% mEq natrium.

G.Proses Keperawatan Hiponatremia

1). Pengkajian

a.Idenitas klien

            Nama                           :

            Umur                           :

            Jenis kelamin               :

            Pendidikan                  :

            Pekerjaan                     :

            Agama                         :

            Suku bangsa                :

            Alamat                                    :

            Status perkawinan       :

            Diagnosa medis           :

            Alasan masuk              :

            Sumber informasi        :

            Yang dapat dihubungi            :

            Pekerjaan                     :

b.Pengkajian tanda dan gejala

a.       Aktivitas/istirahat

Gejala : Malaise, kelemahan umum, pingsan kram otot.

b.      Integritas ego

Gejala  : Ansietas

Tanda  : Gelisah, ketakutan

c.       Makanan/ciran

Gejala : Mual/muntah, anoreksia

Tanda  : turgor kulit buruk, bola mata cekung, membrane mukosa kering, penurunan saliva/keringat

d.      Neurosensori

Tanda : kedutan otot, letargi, gelisah, stupor

e.       Sirkulasi

Tanda : Hipotensi, takikardia, penurunan nadi perifer

f.       Eliminasi

Gejala  : Kram abdomen, diare

Tanda  : Penurunan haluaran urin

g.      Pernapasan

Tanda  : takipnea

h.      Keamanan

Tanda  : kulit kemerahan, kering, panas, demam

c.Pengkajian fisik

            Sirkulasi : tanda; hipertensi ,edema umum,hipotensi dengan kolaps vasomotor,nadi lembur cepat,kulit dingin atau lembab,gambaran jari pada sternum,sianosis.

2). Diagnosa Keperawatan

a.       Aktual/resiko peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan dengan hipoosmolalitas, air memasuki sel-sel otak, overhidrasi intraseluler sel-sel otak.

3). Intervensi dan Implementasi

Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial

Kriteria: Klien tidak gelisah; tidak mengeluh nyeri kepala; mual-mual dan muntah; GCS:4,5,6; TTV dalam batas normal; tidak mengalami deficit neurologis.

Mandiri

a.        Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu dan factor yang menurunkan osmolalitas serum

Rasional: kehilangan natrium yang menyebabkan deplesional hiponatremia dapat disebabkan oleh mekanisme ginjal dan non-ginjal. Sebab paling sering dari mekanisme ginjal adalah diuretic, dan lebih jarang adalah penyakit ginjal boros garam. Kehilangan natrium non-ginjal terjadi pada kehilangan volume cairan seperti pada muntah, diare, atau pada defisiensi adrenal (aldosteron rendah).

b.      Memantau TTV tiap 4 jam

Rasional: suatu keadaan normal terjadi bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau ditandai dengan fluktuasi tekanan darah sistemik, penurunan outoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolic), maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intakranial. Adanya peningkatan tensi, bradikardia, disritmia, dan dispnea, merupakana tanda terjadinya tekanan intrakranial.

c.       Evaluasi pupil

Rasional: reaksi pupil dan pergerakan kembali bola mata merupakan tanda dari gangguan saraf jika batang otak terkoyak. Keseimbangan saraf antara simpatis dan parasimpatis merupakan respon reflex nervus cranial.

d.      Beri asupan cairan secara oral

Rasional: berikan asupan cairan dengan interval yang teratur, terutama pada klien yang mengalami gangguan yang tidak mampu mempersepsikan atau berespon terhadap rasa haus.

e.       Awasi temperature dan pengaturan suhu lingkungan

Rasional: panas merupakan reflex dari hypothalamus. Peningkatan kebutuhan metabolism dan O₂ akan menunjang pengkatan tekanan intracranial.

f.       Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala

Rasional: perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah ke otak, untuk itu dapat mmeningkatkan tekanan intracranial.

g.      Berikan waktu istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur

Rasional: tindakan yang terus menerus dapat meningkatkan tekanan intracranial.

h.      Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti lingkungan yang tenang

Rasional: memberikan suasana yang tenang dapat menurangi respon psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahankan tekanan intracranial yang rendah.

i.        Cegah/hindari terjadinya valsava menuver

Rasional: mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdomen, sehingga menghindari peningkatan tekanan intracranial.

j.        Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari

Rasional: tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan tekanan intracranial atau memberikan reflex nyeri jika pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan tekanan intracranial.

k.      Palpasi pembesaran/pelebaran blader, pertahankan drainase urine secara paten jika digunakan, dan pantau terdapatnya konstipasi

Rasional: dapat meningkatkan respon automatis yang potensial menaikkan tekanan intracranial.

l.        Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab akibat tekanan intracranial meningkat

Rasional: meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan perawatan klien dan mengurangi kecemasan.

m.    Observasi tingkat kesadaran dengan GCS

Rasional: perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan tekanan intracranial dan berguna untuk menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.

Kolaborasi 

a.       Pemberian O₂ sesuai indikasi

Rasional: mengurangi hipoksemia, sehingga dapat meningkatkan vasodilatasi srebral, volume darah, dan meningkatkan tekanan intracranial.

b.      Berikan cairan intra vena jenis NaCl

Rasional: pemenuhan natrium secara intra vena akan meningkatkan kadar natrium ke sirkulasi otak.

c.       Berikan obat diuretic osmotic, contohnya: manitol, furoscide

Rasional: diuretic digunakan pada fase akut untuk mengalirkan air dari sel-sel otak serta mengurangi edema serebral dan tekanan intracranial.

d.      Berikan insulin dan glukosa

Rasional: digunakan untuk meningkatkan asupan glukosa ke sel otak yang mempunyai efek terhadap pengeluaran air dari sel-sel otak.

e.       Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti protombi, LED

Rasional: membantu menberikan informasi tentang efektivitas pemberian obat.

4). Evaluasi

Dx	Evaluasi
1	S : Pasien menyatakan tidak merasa nyeri kepala, gelisah, mual atau muntah. O : Tidak terdapat papil edema, tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg), nadi 80x/menit, dan tidak mengalami defisit neurologis. A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
2	S : Pasien menyatakan tidak merasa nyeri kepala,  gelisah, mual, dan  kejang. O : Refleks cahaya (+), tanda tanda vital normal (nadi : 60-100 kali per menit, suhu : 36-36,7 0C, pernafasan 16-20 kali per menit), serta tidak mengalami defisit neurologis. A : Masalah teratasi. P : Intervensi dihentikan.